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分散医疗药事服务,日本、韩国都做到了,台湾在干什幺?

药师合理调剂量是尚方宝剑

限定药师合理调剂量的基本精神是落实小众服务、分散风险、蓄积人本照护的能量。

2004年卫生署在制订「医事人力配置」标準时,我以健保资料库的处方笺数计算药师的每日合理调剂量,当时健保一年的处方笺三亿张,登记有案的执业药师三万人,扣除未与健保特约的以及从事非调剂工作的药师,从事健保特约工作的药师估计约有1.5万人。一年以三百个工作天为计算基础,我建议以60张为「药师之每日合理调剂量」,事实上这个数字已比日本规定的40张要多出50%。

到了2014年,健保署订出给付标準,超出限量的药事服务费减半给付:医学中心门急诊70张、区域医院80张、地区医院100张。

根据健保资料,当时台湾药师平均一天调剂150张处方笺,以工作八小时计算,则是3.2分钟调製一张处方笺(日本是12分钟)。这样的数字隐约透露出药事服务畸型发展的讯息——基层药局拿不到处方笺,那幺,医院药师的每日处方笺调剂量应远高于150张。

以医院领药处的跑马灯看到的数字除以调剂檯数,药师平均一天调剂的处方笺数远比150张要多。我选了一家公立及一家财团法人私立医学中心,进行药师调剂量的田野调查,发现药师平均一天调剂的处方数分别是105张及365张,比日本的药师一天40张高出好几倍。难怪我们的医院药师永远拚命低头调剂,除了出错机率偏高,更无暇对病患进行药物谘询,这是在服务「药品」,而不是服务「人」。

讽刺的是,大型医院的药师忙得天昏地暗,全台七千多家药局,只有五成五(3,500家)药局与健保特约,每天的调剂量平均不到十张,形同空转。国家教育培训的药师,沦落到无剂可调,真是无语问苍天。

我衷心期待医药合作,只有建立医师、药师及病人互相依存的照护模式才能落实医药分业,才能创造三赢。但这三十年来,我们看到的尽是医界与药界无止尽的对立内耗,扰扰攘攘,得到的只是减损的专业形象,令我这个药学教授在国际专业圈抬不起头,非常沮丧。政府若再拿不出办法解决医药不分业的问题,只是以精英的傲慢,透过专业的角力,在与医药分业政策背道而驰的路上狂飙,比我更沮丧的,应该会是手无寸铁、任人宰割的人民吧!

2016大选前,民进党副总统候选人陈建仁出席药师节庆祝大会时说:「执政后将落实医院释出慢性病连续处方笺,并将依健保法规定,处理药事服务费与药品独立总额,且落实医药业分业单轨制。」大仁哥现已贵为掌管国家名器的副总统,是否能信守选前的承诺,彻底落实医药分业的政见?大家不妨拭目以待。

从以上的状况描述,我们看不出来医疗照护有走向分散服务,分散风险的趋势。当我晨运跑过信义路三段时,看见健保署外墙「鼓励转诊」的招牌从天而降,觉得讽刺,拍下来做纪念。因为我看着就像狗咬尾巴,原地打转,瞎忙。我们自豪有世界上最好的健保,举世称羡,喊口号就会促成转诊?且看日本及我国现状,日本如何做到分散医疗药事服务以及促成转诊,可以做为我们的借镜。

日本做到了,台湾在干嘛?

前阵子媒体吹捧带着休闲风的「分子药局」令人惊豔,应观光化。药局星巴克化,提供病人优质的等待空间,在日本巷弄间到处都是,有甚幺好惊豔的?台湾哈日,连邻居怎样在过日子都不知道,媒体真是井蛙。

2003年我到东京参访,星巴克化的药局隐身于巷弄间,到处都是,成为人民的好邻居,药局药师成为人民的家庭药师。他山之石可以攻错,回来后极力提倡以日本的经验为师,改变药品给付之游戏规则可以救健保。但是当年的长官说,药政处长你不要捞过界,不要对健保说三道四。

但我偏要提醒,金钱会说话,药费是金矿,占健保总额的25%(经济合作开发组织国家OECD为8.15%,美国为15%),杜绝以药养医才可能落实转诊。

「以药养医」曾是日本医疗体系的沉疴,为了救健保,日本1988年健保第二次改革时规划以十八年为期,做到下列四件事:

    原厂药过了专利就是学名药,不再受保护,与他厂学名药竞争,将药品导入买方市场。调降药价差,让利润透明化:最终目标要让原厂新药在专利期间有5%的药价差(利润),专利过期成为学名药后,与他厂学名药竞争,一样享有2%的药价差利润。逐年调降药师调剂量,只给付药师每日40张处方的调剂及谘询费。药局来自同一医院之处方不得超过70%,以此消弥门前药局。

学名药政策是用智慧财产权(专利)来规範药品的保护与去保护。原厂药去保护成为学名药之后,进入自由市场竞争,也改变了健保的药品给付。当利润不再,以药养医的诱因不再,谁还要留住处方?于是处方开始释出。另一方面,学名药政策让药品有取代,也使得基层不再缺药,社区处方药局开始复甦,成功扭转了病人的就医取药方式。加上健保给付药师每日合理调剂量的规定,这个国家才有了分散处方、分散药事服务的环境条件。于是,医疗体系重新洗牌,集合式医院的荣景不再,日本全国的医院处方释出率已达91%,投入健保特约的药局已达97%。

日本、韩国都做到了,台湾在干什幺?

狗咬尾巴瞎忙的政府

根据健保资料显示,医院处方释出率倒退噜(2004年0.6%,2010年.04%)。如果连基层诊所一起算,处方释出率34%,但很多是给了肥水不落外人田的门前药局。台湾有7-11等超商的地方就有药局,但45%的药局拿不到处方,乾脆不与健保特约,不服务病人,转服务没有病的人。跟日本及韩国朋友谈到这些,总令人抬不起头。健保给付的设计本质上就造成以药养医,自然促成当下医疗体系集中化、极大化的就医态势,怎可能分级转诊,狗咬尾巴瞎忙罢了。

于是,二十一世纪的台湾社会长成这样:人口老化,生活7-11化(社区化),医疗Costco化(卖场化)。于是社区长成这样:杂货店7-11化(服务及品质优化),药局杂货店化(专业弱化),而违反医药分业的健保药局门前化。

政府笨得可以。高喊转诊、提振社区医疗照护的同时,长照2.0政策不包括药事照护,把可以落实药事照护及公共卫生照护的药局药师摆一边。因为政府说长照是社区行业,而药师是机构行业(在医院配药即可),也就是说在基层/社区拿不到药是政策,病人本来就该到医院看诊拿药。

健保药品不合理的给付方式

台湾健保「便宜又大碗」,举世皆知,亦造成极大财务负担,「健保快要破产」的说法不逕而走。几年前监察委员黄煌雄曾在报端发表过〈永续健保,人人有责〉一文,针对健保总体检提出看法:

「永续健保,人人有责?」这样的说法,让我觉得很奇怪。健保赤字是制度使然,人民有什幺责任?事实上,药品的给付造成以药养医及让健保财务失血的药价黑洞。医药界拿人民的身体拚医疗经济,其中隐藏的用药风险则是人民在承担。赔了夫人又折兵,人民才是最大的受害者,有什幺责任可言?

健保开办至今,药品费用从两百多亿元成长至一千六百亿元,非常惊人。这里有太多资源浪费及以药养医的缺陷,徒让「医药分业」只停留在法律名词阶段,而无法真正落实。儘管现在健保卡已有重複用药监测,但并无法解决药价黑洞的问题。

怎幺会这样?健保药品不合理的给付方式当然脱不了关係。

书籍介绍

本文摘录自《吃药前,你必须知道的事:看懂高消费低知识的台湾食药文化与真相》,天下文化出版
*透过以上连结购书,《关键评论网》由此所得将全数捐赠儿福联盟。

作者:王惠珀

吃药之前,你不能不知道——

药物食品的管理各自为政,但身体不会一国多治,你,吃的到底是食品,还是药品?满桌中、西药,到底有没有效?你,可知自己的身体到底是在拚谁的经济?人云亦云的流行文化,让台湾的健康食品氾滥成灾,你,还在乐当药罐子?外国的药真的比较好吗?你,是不是也以为便宜没好货?为什幺一张处方笺关係你的荷包与健康?你,是否希望不再当冤大头,让健保永续?迈向高龄社会,台湾需要医病新思维,你,还在迷信大医院吗?

本书作者毕生专攻研究发明新药,拥有四十余项专利,有鉴于大众对药食风险经常掉以轻心,作者秉持知识份子的良知,以人为主体,从社会面深入探讨在经济繁荣的表象下,到底潜藏着怎样的药食风险?并以「风险管理」为轴,「提昇药食环境品质」为标,在「人吃东西」这个大概念下,进一步讨论以药食品的生命週期为核心,提出有关环节及相关个体(包括利害关係人,产品提供者、消费者、社会秩序的管理者等)应有的思考、态度、作为及社会责任。

此外,基于公共政策对环境品质的影响既深且鉅,本书也论及如何透过健保药品给付游戏规则的变革,来导引医疗行为及场域的挪移,并建构友善的医疗,以及面对高龄社会可预先做好那些準备。经由作者的娓娓道来,读者将可洞悉台湾一再陷入食安风暴和以药养医恶性循环的根源,提昇对药与食的正确认识,学会「看懂药」,从而拒绝用身体拚经济,全民一起监督政府建构一个永续、友善的医药环境。

分散医疗药事服务,日本、韩国都做到了,台湾在干什幺? Photo Credit: 天下文化
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